Tidningen Apoteket nr 1/2005

All smärta kan lindras - med rätt medel och i rätta doser

– Man ska inte vara rädd för att ta värktabletter när man har ont, säger Jan Hasselström, distriktsläkare i Stockholm. Men man ska inte ta högre doser än man behöver, och man ska sluta med tabletterna när smärtan är borta.

Jan Hasselström, distriktsläkare vid Storvretens vårdcentral i södra Stockholm, möter ibland patienter som är "tablettskygga". De vill helst inte ta värktabletter alls, och om de måste, tar de lägre doser än doktorn har rekommenderat.

– Orsaken kan vara att de anser att "litet ont får man tåla" eller att de är rädda för att medicinen ska ha farliga biverkningar.

Men om man försöker vara tapper och stå ut med smärtan gör man ofta sig själv en otjänst, säger Jan Hasselström.

– Låter man smärtsignaleringen få fritt spelrum kan man åstadkomma det som kallas "smärtärr" eller smärtminne – och det ökar risken för att det ska utvecklas till en långvarig smärta. Om läkaren ordinerar smärtlindrande medicin bör du ta den. En smärta botas lättast när den är färsk – då kan man förhindra att den blir kronisk.

Smärta kan inte mätas

Det går inte att mäta smärta med apparater eller blodprov. Smärta är en upplevelse och ingen annan än individen själv kan avgöra hur ont det gör. Hur svår vi upplever smärta beror bland annat på de smärtlindringsmekanismer vi alla har i kroppen, bland annat endorfinsystemet. Detta kan vara olika aktivt hos olika människor. Man är alltså inte pjåskig om man är känsligare för smärta än andra.

Långvarig smärta är inte detsamma som livslång. Man brukar definiera det som smärta som varat mer än 3–6 månader.

– Många smärttillstånd som varat länge kan man komma till rätta med på olika sätt, säger Jan Hasselström. Även efter lång tid brukar man kunna hitta sätt att lindra smärtan.
Den idiopatiska smärtan (se Fakta om smärta och värk) där man inte hittar en självklar orsak är ett problem – både för den behandlande doktorn och självklart för patienten som har ont.

En allmänläkare kan göra en första utredning. Kommer man inte till en rimlig förklaring till smärtan skickas patienten vidare till en specialiserad läkare eller en smärtspecialist som provar om det finns möjlighet att behandla med olika typer av smärtmedel.

– Smärtupplevelsen är nära kopplad till ångestcentra i hjärnan, säger Jan Hasselström. Många smärtpatienter kan ha god nytta av så kallad kognitiv beteendeterapi, där man får hjälp att bearbeta fixeringen vid smärtan.

Ökad tolerans

Vid långvariga smärttillstånd löper man risk att använda för mycket av läkemedel som är avsedda för korttidsbruk. Man har fått värktabletter utskrivna av läkare, och sedan kanske man tar dem under längre tid än vad som rekommenderas av läkaren.

Det som kan hända då är att man får en ökad tolerans för vissa läkemedel. Största beroendeframkallande risken har tabletter som innehåller kodein, till exempel Treo comp, Panocod och Citodon. Effekten av medicinen avtar gradvis, man vänjer sig vid den, och då finns risk att man ökar dosen för att få samma effekt. Det är i princip samma mekanism som när man röker eller dricker alkohol regelbundet.

För att bli beroende, och därmed drabbas av abstinens om man avstår från tabletterna, behöver man inte ta några jättedoser, och inte under flera månaders tid. Det kan ibland räcka med några veckors regelbundet användande av måttliga doser. Abstinenssymtomen kan bestå av "influensakänsla", muskelvärk, svettningar, illamående, sömnstörningar, irritabilitet.

Regelbundet

Jan Hasselström vill gärna betona att smärtstillande läkemedel inte ger beroende om de används på rätt sätt. Det finns människor med svåra kroniska smärttillstånd som måste ta sådan medicin regelbundet. Följer de bara läkarens rekommendationer väger nyttan tyngre än eventuella biverkningar.

Efter stora operationer eller svår skada får man ofta morfinliknande läkemedel mot smärtan. Dem ska man inte vara rädd för att ta, de behövs, eftersom den starka smärtan kan försätta kroppen i ett farligt chocktillstånd.

Vid svår smärta är det också viktigt att ta medicinen regelbundet och inte vänta på att smärtan ska återkomma innan man tar nästa tablett. Man ska så att säga ligga steget före smärtan och hålla koncentrationen av läkemedlet i kroppen uppe.

Hamna i ond cirkel

En annan risk med långvarig användning och överdosering är så kallad "läkemedelsutlöst huvudvärk", berättar Jan Hasselström. Den är ganska vanlig bland människor med migrän och spänningshuvudvärk.

– Den som tar värktabletter mot sin huvudvärk mer än tre gånger per vecka är i riskzonen för att få värk av själva läkemedlet – istället för att få smärtlindring. Då kan man hamna i en ond cirkel – när man slutar ta tabletterna får man ont i huvudet.

När man tar ett smärtläkemedel, hur kommer det sig att det söker upp just den kroppsdel som gör ont? Jan Hasselström:

– Läkemedel sprider sig i hela kroppen. Att just det läkemedlet har effekt just där det gör ont beror på att medlet ger sig in i de processer som ligger bakom smärtsignalerna. Det finns många sätt som läkemedel kan påverka dessa processer på, man brukar dela in dem i medel som verkar lokalt, alldeles i närheten av vävnadsskadan, och de som påverkar nervsignalerna.

På apoteket finns över tjugo receptfria mediciner mot värk, men det finns egentligen bara fyra verksamma ämnen:

  • Paracetamol
  • Acetylsalicylsyra (förkortat ASA)
  • Ibuprofen
  • Fenazon

Fenazon är det minst undersökta och minst använda. Paracetamol, ASA och ibuprofen kan vara olika effektiva mot olika sorters smärta och värk. Medlen har också olika risker för biverkningar.
Paracetamol, till exempelAlvedon, Curadon, Panodil och Reliv, verkar troligen genom att hämma bildningen av smärtframkallande ämnen.

Paracetamol har vid rätt dosering få biverkningar. Det är skonsamt mot magen och kan oftast användas även om man har magsår. Men överdosering av paracetamol kan ge allvarliga biverkningar, framför allt leverskada. Om man dricker mycket alkohol finns risk för leverskada även vid lägre doser.

Acetylsalicylsyra, exempelvis Magnecyl, Aspirin, Bamyl och Treo (som även innehåller koffein), är ett gammalt klassiskt medel mot smärta. Det verkar genom att hämma ett visst ämne som bland annat framkallar smärta och inflammation. ASA har både smärtlindrande, febernedsättande och antiinflammatorisk effekt.

ASA irriterar magsäckens slemhinna och kan vid långvarig användning orsaka magsår. Det kan också ge allergiska reaktioner och överkänslighetsreaktioner, omkring 10–20 procent av astmasjuka är överkänsliga mot ASA. Medlet kan också öka blödningsrisken. Man ska inte ge barn och ungdomar under 18 år medel med acetylsalicylsyra när de har feber. Då finns risk för ett farligt tillstånd som heter Reyes syndrom, med kräkningar och kramper.

Ibuprofen, till exempel Ipren, Ibumetin och Alindrin, hör till läkemedelsgruppen NSAID (non steroidal antiinflammatory drugs). Ibuprofen har både smärtlindrande, febernedsättande och antiinflammatorisk effekt. Det har liknande biverkningar som ASA, men anses vara något skonsammare mot magen. Det ska i likhet med ASA-preparat inte användas av den som har eller har haft magsår eller astma utan att man rådgör med läkare.

När ska man använda medlen? Här är några av de vanligaste tillstånden då smärtlindring behövs:

  • Värk vid förkylning och influensa. Här fungerar både paracetamol och ibuprofen bra, båda har också en febernedsättande effekt. Har du känslig mage är paracetamol att föredra.
  • Muskel- och ledvärk, tandvärk. Den sortens värk är ibland kombinerad med inflammation, och då får du bäst hjälp av acetylsalicylsyra och ibuprofen. Ibuprofen är lite snällare mot magen.
  • Mensvärk. Ibuprofen brukar ha bäst effekt mot mensvärk. Ibuprofen är effektivt eftersom det motverkar bildningen av prostaglandiner, ämnen som bidrar till uppkomsten av smärta genom att öka smärtkänsligheten och stimulera sammandragningen i livmoderns muskler som ger kramp.

Har du svår mensvärk, försök att ta medicinen så tidigt och i så hög dos som möjligt utan att överskrida den dos som står på förpackningen – eller som doktorn rekommenderat.

Det finns tabletter (Ipren, Ibumetin och Alindrin) i så hög dos – 400 mg – att en tablett ger maxeffekt. Använder du dessa tabletter ska du vara mycket noga med att följa anvisningarna på förpackningen.

Migrän. De receptfria medlen Magnecyl, Bamyl och andra medel med acetylsalicylsyra har ofta bra effekt med rätt dosering och rätt användning. När det gäller migrän ska man ta tabletterna tidigt och ta tillräcklig dos. Ta gärna tabletter som också innehåller koffein. De brukar ge bäst effekt. Om man inte tål acetylsalicylsyra kan man prova paracetamol i hög dos i början av migränattacken.

Spänningshuvudvärk. Värktabletter brukar kunna lindra värken tillfälligt, men du bör också försöka ta reda på varför du får spänningshuvudvärk. Många gånger kan man bli bättre genom att se över sin arbetsplats och sin livsstil. Ibland kan också avspänningsband hjälpa. De finns att köpa på apotek.

Receptbelagda värktabletter

Receptbelagda NSAID används framför allt vid smärta som orsakas av inflammatoriska ledsjukdomar.
De vanligaste är Diklofenak, Naproxen, Brufen och Indomee. Det är beprövade läkemedel som ger bra smärtlindring, samtidigt som det finns klara risker, berättar doktor Jan Hasselström.

– Framför allt bör man vara på sin vakt när man kommer upp i pensionsåldern, 60–65 år, för då sker en dramatisk förändring i risken för biverkningar. Allt eftersom åren går förändras organens funktioner på olika sätt, magslemhinnan blir mindre motståndskraftig mot blödningar, njurarna är inte lika effektiva och känsligare för påverkan. Det innebär en viss risk om man har ett svagt hjärta, hjärtat är beroende av att njurarna fungerar bra.

Naproxen hjälper bra mot svår mensvärk, Naproxen är också ett bra medel mot migrän, det mäter sig väl med de nyare triptanerna.

Triptaner, till exempel Imigran, kan inte kallas smärtlindrande medel, de är migränmedel. De är utvecklade för att påverka vissa sjukdomsprocesser som ger migrän. De går inte att använda vid andra smärttillstånd.

Relativt nya är de så kallade COX-2-hämmarna, exempelvis Vioxx och Celebra. I september 2004 drogs Vioxx tillbaka från marknaden sedan man visat en ökad risk för hjärtinfarkt och stroke vid långtidsbehandling. Även Celebra har visats öka risken för hjärt-kärlbiverkningar.

Läkemedelsverket rekommenderar därför att behandling med COX-2-hämmare endast bör övervägas till personer med hög risk för mag-tarmblödningar.

Verkar perifert

De receptfria och receptbelagda smärtmedel vi har berättat om hittills är så kallade perifert verkande, de utövar sin effekt ute i kroppen och inte genom att påverka centrala nervsystemet, det vill säga hjärnan och ryggmärgen.

Vid svår smärta kan man behöva centralt verkande smärtmedel, som innehåller till exempel kodein eller dextropropoxifen. Man använder medlen vid bland annat akut smärta, efter operation eller annat ingrepp där man behöver ett par dagars ordentlig smärtstillning. Då går det lätt att sluta med dem sedan. Man bör inte använda dessa läkemedel alltför lång tid.

Text: Susanna Hauffman

Läs mer i boken "Apotekets värkatlas - mot tillfällig värk i rygg, nacke och huvud". Boken finns på apoteken från slutet av mars och kostar 50 kronor.

Andra metoder som kan lindra smärta Värme mjukar upp bind-väven i musklerna och dämpar tillfällig smärta.

  • Kyla kan dämpa akut smärta.
  • Ultraljud (mekaniska svängningar som omvandlas till värme i de djupare delarna av musklerna) ger avslappning och en tids smärtfrihet.
  • TENS (transkutan elektrisk nervstimulering). Det finns små bärbara apparater som man kan få låna eller hyra av sjukgymnaster. (OBS får inte användas av den som har pacemaker).
  • Akupunktur fungerar bäst vid nociceptiv smärta som muskelvärk, ryggsmärta, ibland huvudvärk och migrän.
  • Avslappning – det finns flera olika tekniker – lossar på spänningar och kan minska smärtupplevelsen.
  • Massage upplevs som mycket skönt av många patienter med muskelsmärtor, särskilt vid fibromyalgi och myofasciella smärtor (i muskler och bindväv).
  • Motion och rörlighetsträning kan sägas vara en smärtbehandling, det går faktiskt att träna bort smärta. Vid vissa smärttillstånd behöver man litet mer specifika instruktioner. En sjukgymnast kan ge råd om lämplig träning.

Vanliga frågor om smärtmedel

Vilka medel kan man ta när man är gravid?

Om man behöver smärtlindring under graviditeten kan man ta paracetamol. Paracetamol är ett ofarligt läkemedel vid graviditet, men det är klokt att tala med MVC eller läkare om man behöver ta värktabletter ofta.

Undvik acetylsalicylsyra och ibuprofen under hela graviditeten. Det finns viss risk för tidiga missfall och under de sista tre månaderna kan de förlänga värkarbetet, fördröja förlossningen och göra att man blöder mer. Dessa medel minskar också möjligheten att bli gravid om de tas i samband med befruktningen.

Alla smärtstillande medel går över i modersmjölken men det finns ingenting som tyder på att de skadar barnet när man ammar. Fråga helst på BVC eller på apoteket innan du tar värktabletter.

Behöver man högre dos om man är överviktig?

Nej, vikten har ingen känd entydig koppling till hur värkmedicin sprids och vilken effekt den har hos vuxna.

Hos barn däremot rättar man sig ofta efter kroppsvikt.

Vad betyder 1–2 tabletter 1–3 gånger dagligen?

När det gäller receptfria läkemedel innebär det att man försöker hålla sig till den lägre rekommendationen. Man kanske börjar med två tabletter två eller högst tre gånger dagligen när det gör som mest ont. Därefter räcker det ofta med en tablett ett par gånger om dagen för att hålla smärtan borta. Tre gånger dagligen betyder var åttonde timme.

Kan man blanda eller kombinera olika smärtmedel?

Detta ska man inte laborera med själv, rådgör med doktor eller apotek. Blandar man flera inflammationshämmande läkemedel ökar man kraftigt risken för biverkningar.

När bör man ta stolpiller?

Stolpiller (suppositorier) kan vara ett bra sätt att få i sig smärtmedel om man mår illa och kräks, vilket är vanligt vid migrän eller om man har svårt att svälja tabletter.

Hur hjälper de nya gelerna mot värk?

Geler (Ipren, Zon, Orudis och Siduro) kan ge smärtlindring om man har ett ytligt smärttillstånd, en vrickning, muskelsträckning eller seninflammation.

Gelen tar sig igenom huden och någon centimeter ner. Man ska inte sola det område man smort in och dessutom avstå från solning två veckor efter avslutad behandling.

Och om man har känslig hud eller anlag för eksem ska man vara försiktig, prova på ett litet hudområde först.

Geler bör inte användas under längre tid än en vecka.

Fakta om smärta och värk

I de flesta av kroppens vävnader har vi känselkroppar som kan registrera smärta. De kallas smärtreceptorer, nociceptorer, från latinets nocere = skada. Om vävnaden skadas frigörs kemiska ämnen som aktiverar smärtreceptorerna.

Från smärtreceptorerna leds smärtsignalerna genom speciella nervfibrer till ryggmärgen. Där kopplas nervsignalerna sedan om till smärtbanor som leder till hjärnan. Det är först när nervimpulserna når hjärnbarken som vi kan känna var smärtan är lokaliserad, och hur stark den är.

På ett sätt kan man alltså säga att smärtupplevelsen sitter i hjärnan.

Man brukar dela upp smärta i tre olika huvudgrupper:

Nociceptiv smärta har sitt ursprung i nociceptorerna. I samband med vävnadsskada bildas ämnen som stimulerar dessa smärtreceptorer. 90–95 procent av all smärta är av det här slaget, och turligt nog finns bra behandling för att lindra den. Allt från receptfria värkmediciner till morfinpreparat.

Neurogen smärta är ofta svår och beskrivs som "brännande", "borrande", "skärande". Den typen av smärta uppkommer av en skada eller sjukdom i nervsystemet. Exempelvis kan ett tryck på en nerv i handleden ge det smärtsamma så kallade karpaltunnelsyndromet. Diskbråck kan ge den brännande "spjutspetsen" ner i benet.

Ettt annat exempel är smärtan vid bältros.

Vid neurogen smärta hjälper inte vanliga smärtbehandlande mediciner. Man måste antingen operera för att minska trycket på nerver, lägga smärtblockader eller prova läkemedel som påverkar och stabiliserar nervsystemet, exempelvis epilepsimedicin eller antidepressiva läkemedel.

Idiopatisk smärta (utan känd orsak). Det kan vara så att man "fastnat" i ett smärtbeteende, sedan själva skadan – till exempel i ryggen – läkt ut. Man är rädd för att det ska göra ont och använder sina muskler på ett felaktigt sätt.

Istället för att bara fortsätta med värktabletter kan man prova vad exempelvis en sjukgymnast kan göra för att lindra smärtan.

Källa: Tidningen Apoteket