Tidningen Apoteket nr 2/2004

God prognos om sjukdomen upptäcks i tid

Tack vare våra allmänna cellprovskontroller och bättre behandlingsmetoder är livmoderhalscancer idag en sjukdom med mycket god prognos. Om den upptäcks tidigt är chansen stor att man blir helt botad. Sveriges allmänna cellprovsundersökningar, som startade i slutet av 1960-talet, har minskat risken att drabbas av livmoderhalscancer med hälften. Orsaken är förstås tidig upptäckt, och därmed tidig behandling.

I Sverige kallas alla kvinnor mellan 23 och 50 år till gynekologisk cellprovskontroll ungefär vart tredje år och mellan 50 och 60 vart femte år. Sådana brett upplagda hälsokontroller kallas screening. Tyvärr utnyttjar inte alla kvinnor denna möjlighet. En del kvinnor väljer att istället göra undersökningen hos privata gynekologer men det är många kvinnor som inte undersöker sig alls. Idag får omkring 500 svenska kvinnor varje år diagnosen livmoderhalscancer (cervixcancer). Tidiga symtom på livmoderhalscancer är flytningar och blödningar, speciellt vid samlag. 30 000-40 000 kvinnor får veta att de har så kallade cellförändringar.

Cellförändringar är sällan cancer

Att få besked om att man har cellförändringar kan kännas obehagligt, men cellförändringar är mycket sällan cancer. Cellförändringar är ett spektrum från mycket obetydliga förändringar som kan ha många orsaker - till exempel infektioner - till något som kallas "cancer in situ" (med cancerliknande celler i yttersta slemhinnelagret, men utan spridning) eller stadium 0. I stort sett alla cellförändringar som riskerar att utvecklas till livmoderhalscancer beror på att man någon gång har smittats av ett virus som heter humant papillomvirus, HPV. Det finns mer än hundra olika typer av detta virus, som kan uppträda på olika delar av kroppen, till exempel i form av vårtor på händer och fötter och i underlivet. Det är bara några av HPV-typerna som kan orsaka cancer och de ger oftast inga synliga symtom. På några platser i landet pågår försök att spåra dessa farliga virustyper i samband med gynekologiska cellprovskontroller.

Läker ut sjukdomen

Majoriteten av de kvinnor som smittas med HPV i underlivet läker ut sjukdomen utan risk för cancer. Frågan är varför en liten grupp kvinnor inte läker ut virusinfektionen, som istället börjar utvecklas till cancer. Bland annat tycks rökning bidra. Rökning har en negativ effekt på livmoderhalsslemhinnan, en koncentration av rökens giftiga ämnen samlas där och kan skada cellerna. Om detta också försämrar möjligheten att läka ut en HPV-infektion är inte bevisat. Kvinnor mellan 23 och 50 år bör genomgå en gynekologisk cellprovskontroll vart tredje år. Många äldre kvinnor blir förvånade över att de inte blir kallade till cellprovsundersökning lika ofta i vissa fall inte alls efter 50-årsåldern. Det beror på att kvinnor som inte haft cellförändringar tidigare löper mycket liten risk att drabbas efter klimakteriet. Det är orsaken till att kontrollerna glesas ut till vart femte år efter 50 år, och att de ofta kan upphöra när kvinnan fyllt 60.

Så går cellprovet till

Ett cellprov eller cytologprov innebär att sekret med lösa celler från livmoderhalsen tas ut med en liten träspatel och borste och stryks ut på ett objektsglas. I mikroskop kan man efter färgning studera cellernas utseende och se om de avviker från det normala. Ibland är provet svårbedömt och behöver tas om, exempelvis om det tagits i samband med en infektion eller blödning. Provet delas in i olika kategorier. Den första och största gruppen innehåller normala prov. Om cellprovet är normalt blir man kallad till en ny provtagning om några år.

I grupp två hamnar cellprov som visar små avvikelser. Ibland beror de på en tillfällig infektion som läker ut av sig själv. Om cellerna är lätt atypiska, det vill säga inte riktigt normala men heller inte tydligt förändrade, kan man behöva ta ett nytt prov inom cirka tre månader eller genomgå en undersökning med ett mikroskopliknande instrument (kolposkop) som gör att läkaren kan se cellförändringarna på livmodertappen. I grupp tre hamnar de cellprov som är misstänkta förstadier till livmoderhalscancer. Dessa cellförändringar brukar kallas dysplasier. Cellerna avviker mer eller mindre starkt från det normala mönstret vilket inte behöver betyda att de kommer att utvecklas till cancer. Tyder provet på dysplasi gör gynekologen en kolposkopisk undersökning för att bli mer säker på diagnosen. Ibland tar gynekologen små vävnadsprover, biopsier. Ibland görs också en liten skrapning av livmoderhalsen. Vävnadsmaterialet från biopsin och skrapningen kan undersökas mikroskopiskt i laboratoriet.

Olika typer av behandling

Den vanligaste behandlingen av cellförändringar är frys- eller laserteknik. Dessa metoder är enkla och kan ofta ske på en gynekologisk mottagning. I 90 procent av alla fall blir cellproven normala efteråt. Vid svårare cellförändringar kan det bli aktuellt med ett ingrepp som kallas konisering och som också kan ske inom öppenvård. Operationen innebär att man tar bort en liten bit av livmodertappen med kirurgisk kniv, laser eller värmekniv. Vid detta ingrepp behövs smärtlindring, i många fall räcker det med lokalbedövning. Den bortopererade biten skickas till laboratoriet för mikroskopisk undersökning så att man säkert vet att alla misstänkta celler har tagits bort. Livmoderhalscancer behandlas med operation eller strålning, ibland en kombination. Även svåra fall där cancern spridit sig kan ha en bra prognos, ofta kompletterar man då med läkemedelsbehandling. Vid operationen tas livmodern bort tillsammans med övre delen av slidan och lymfkörtlar i nedre delen av buken. I vissa fall med cancer i tidigt stadium har man prövat en så kallad fertilitetsbevarande operationsmetod på kvinnor som vill ha möjlighet att senare föda barn. Då tar man bara bort livmoderhalsen och går in med titthålsmetod (laparoskopi) och tar bort lymfkörtlar. Ungefär en fjärdedel av de kvinnor som genomgått en sådan operation har efteråt fött barn.

Text: Susanna Hauffman

Fakta är hämtade från broschyren Livmoderhalscancer från Cancerfonden och från www.cellprov.nu Texten är faktagranskad av gynekolog Björn Strander och utvecklingsbarnmorska Mare-Liis Ryd vid Onkologiskt centrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

Sju typer av gynekologisk cancer

Förutom livmoderhalscancer finns sex andra former av gynekologisk cancer. Några av dem är mycket ovanliga. Livmoderkroppscancer (corpuscancer) kallas oftast livmodercancer och är den tredje vanligaste cancerformen hos kvinnor med cirka 1 200 fall per år. Det viktigaste symtomet är blödning. Om man får blödningar mer än åtta månader efter det att man slutat menstruera ska man alltid söka läkare. Blödningen kan dock ha andra orsaker. Denna cancerform drabbar nästan enbart äldre kvinnor, medel-åldern är 63 år. Livmodercancer upptäcks oftast på ett tidigt stadium, varför sjukdomen är tacksam att behandla. Fyra av fem kvinnor blir helt friska efter behandling. Behandlingen består i de flesta fall i att man opererar bort livmodern, äggledarna och äggstockarna.

Äggstockscancer (ovarialcancer) är den femte vanligaste cancerformen bland kvinnor med 700-800 fall per år. Det är en allvarlig sjukdom, som tidigare inneburit en hög dödlighet. Orsaken har varit att sjukdomen - till skillnad från livmoderkroppscancer - inte ger några märkbara symtom förrän sent i sjukdomsutvecklingen, då chansen till lyckad behandling har varit mindre. De sena symtomen kan förväxlas med andra sjukdomar. Man kan till exempel få besvär från urinvägarna eller tarmen. I knappt tio procent av fallen finns en ärftlig faktor. Man vet annars mer om skyddsfaktorer än riskfaktorer: flera graviditeter, lång amningstid och p-piller kan ge ett skydd. Hormoner är inblandade, men exakt hur vet man inte säkert idag. Om en äggstockscancer upptäcks tidigt är chansen till botande behandling stor. Behandlingen både vid tidig och sen upptäckt består i första hand av operation. Vid en tidig cancer är operationen botande, i svårare fall, där tumören spritt sig, ger man därefter cytostatikabehandling. Regelbundna gynekologiska undersökningar med ultraljud är bästa sättet att tidigt upptäcka äggstocksförändringar. Det räcker inte med att ta cellprov.

Cancer i blygdläpparna förekommer i cirka 130 fall per år. Det är egentligen en sorts hudcancer, och yttrar sig som en sårbildning. Orsaken är inte helt känd, men har när det drabbar yngre kvinnor ofta samband med en virusinfektion med HPV, humant papillomvirus.
Cancer i slidan är ännu ovanligare, omkring 30 fall per år. Sjukdomen yttrar sig som ett sår eller en liten knöl i slidväggen; i senare stadier kan man få flytningar och blödningar. Här vet man ingenting om orsaken.

Cancer i äggledarna - cirka 40 fall per år. Sjukdomen har i princip samma symtom som cancer i äggstockarna och behandlas på samma sätt.
Cancer från moderkakan, en ytterst sällsynt sjukdom (cirka 5 fall per år) som kan utvecklas från en så kallad druvbörd - vätskefyllda blåsor som fyller livmoderhålan istället för foster och livmoderkaka.

Text: Susanna Hauffman

Är du rädd? Det finns hjälp

Många kvinnor avstår från cellprovsundersökningar för att de är rädda. De upplever rädsla och förnedring när de undersöks hos gynekologen. Men dessa känslor går att komma till rätta med. Några stora sjukhus - till exempel Universitetssjukhuset i Linköping, Karolinska sjukhuset och Södersjukhuset i Stockholm - har specialmottagningar för kvinnor som är rädda för gynekologiska undersökningar och förlossning. Orsaken till rädslan är i flera fall okänd för kvinnorna själva. De kan i undersökningsstolen bli överväldigade av känslor, vars ursprung de inte förstår. Rädslan behöver inte vara kopplad till underlivet. En del kvinnor har visserligen varit med om sexuella övergrepp eller har smärtor som omöjliggör både sexliv och gynundersökning. Men under utredningssamtalen kommer det ofta fram att vissa av kvinnorna har en rädsla som är kopplad till läkare och sjukhusmiljö över huvud taget. De kan ha varit utsatta för mycket sjukhusvård som barn, de kan ha varit "öronbarn" eller haft upprepade urinvägsinfektioner, där man gjort undersökningar med kateter utan att de förstod varför.

Känna sig trygg

Om en kvinna är spänd och rädd inför undersökningen kan gynekologen eller barnmorskan uppträda så att kvinnan känner sig trygg och vågar slappna av, hålla ögonkontakt och hela tiden berätta för kvinnan om de olika undersökningsmomenten. Göra avbrott och fråga om det går bra att fortsätta. Ibland räcker denna omsorg för att bearbeta kvinnans rädsla, men ibland behövs en psykoterapeutisk behandling, i synnerhet om rädslan beror på sexuella övergrepp eller annat fysiskt våld. Om du känner rädsla för gynekologundersökning ta kontakt med din vårdcentral eller kvinnokliniken på ditt sjukhus och be att få remiss till en gynekolog som har erfarenhet av att bearbeta de här problemen. På de flesta håll i landet finns någon form av beredskap för att kunna behandla dem.

Text: Susanna Hauffman

Vill du veta mer om hur en gynekologisk cellprovtagning går till? Gå in på www.infomedica.se och klicka på undersökningar. Bakom Infomedica står Sveriges landsting och Apoteket AB.