Tidningen Apoteket Nr 3/2005

Elinore Lund är tvåbarnsmamma. Hon arbetar som biståndshandläggare i Stockholm men kommer ursprungligen från Göteborg. Hon har haft psoriasis sedan övre tonåren.

Halsfluss i tonåren kan väcka ärftligt anlag för psoriasis, Elinore Lund fick prova de nya psoriasismedlen:

- Jag var sjutton år när sjukdomen debuterade. Det började med fläckar på huden, och för femton år sedan kom också ledbesvären, psoriasisartrit.

Genom åren har Elinore behandlats med PUVA, UVB-solning, kortisonkrämer och även läkemedlet Methotrexate. Det fungerade ganska bra, Elinore upplevde inga allvarliga biverkningar.

- Jag har provat det mesta. Resultatet har varit varierande, litet beroende på var jag har varit i livet. Stress gör besvären värre, liksom infektioner av olika slag. Då blir huden mycket sämre, och jag behöver mer läkemedel och insmörjning. Under graviditeterna har sjukdomen hållit sig ganska lugn.

Heltäckande

När Elinore varit som sämst i sin hud har psoriasisfläckarna varit heltäckande. De har funnits i hårbotten, ansiktet, på öron, hals, armar, ben - hela kroppen. Trots det har hon försökt att leva som vanligt.

- Jag har alltid haft inställningen att sjukdomen inte ska få hindra mig. Jag gör i princip allt jag vill - enda undantaget är att jag inte går till badhuset.

Förra sommaren var Elinores besvär både i huden och i lederna så svåra att hon blev inlagd på Karolinska sjukhusets hudklinik.

- Huden var svullen och vätskade; jag var helt enkelt jättesjuk. Jag hade en oerhört stressig tid bakom mig, och kroppen sade ifrån.

Elinore behandlades med kortison och fick även börja med Methotrexate. Men nu hjälpte det läkemedlet inte alls; hon blev tvärtom sämre i huden. Hon fick också pröva Sandimmun i ganska hög dos, men huden blev bara sämre.

Läkarna som skötte Elinore var bekymrade, man tvekade om det fanns ytterligare läkemedel att sätta in. Men så fick hon chansen att komma med i en pågående studie med ett av de nya biologiska läkemedlen (TNF-alfahämmare).

Förbättringen var nästan osannolik, berättar Elinore.

- Efter ett par veckor var mina ledbesvär ett minne blott. Värk och ömhet försvann, jag blev helt rörlig. Och huden är idag, efter fjorton veckors behandling, nästan helt läkt och återställd.

Medicinen tas som injektioner som Elinore ger sig själv tre gånger i veckan. Det går bra, trots att Elinore faktiskt är litet spruträdd.

Studien är ännu inte utvärderad, men Elinore hoppas få fortsätta med något av de biologiska läkemedlen.

- För mig har det här varit en otroligt positiv erfarenhet, och jag är inte speciellt rädd för eventuella biverkningar som kan visa sig längre fram. Så sjuk som jag varit i min hud var det här ett halmstrå som jag tog emot med öppna armar.

Halsfluss i tonåren kan väcka ärftligt anlag för psoriasis

Psoriasis är en av de vanligaste hudsjukdomarna. Omkring 250 000 svenskar är drabbade. Ingen behandling kan idag bota psoriasis. Men det är viktigt att behandla för att undvika komplikationer, ge ökat välbefinnande och en bra livskvalitet.

De flesta får sina första symtom mellan 15 och 40 år. Ett ärftligt anlag i samspel med faktorer i omgivningen kan göra att sjukdomen bryter ut. Vanligt är att man första gången får besvär i samband med en halsfluss eller annan svår infektion, där streptokocker är inblandade. Man kan säga att det blir en snedkoppling i immunförsvaret, som gör att psoriasissjukdomen blossar upp.

- Arvsanlagen är fortfarande ofullständigt kända, berättar professor Mona Ståhle, överläkare vid hudkliniken på Karolinska universitetssjukhuset i Solna.

Infektioner kan även göra att en tidigare beskedlig form av psoriasis förvärras. Stress är en sådan riskfaktor - stress kan styra in immunförsvaret i en sådan bana att försvaret blir mindre effektivt.

Det hormonella sambandet kan också spela in när det gäller graviditet. Det är vanligt att en kvinna blir bättre i sin psoriasis under graviditeten, men att den sedan blossar upp igen efter förlossningen. Dock kan raka motsatsen också förekomma.

För 20 år sedan trodde man att psoriasis var en sjukdom enbart i huden, säger Mona Ståhle.

- Idag anser vi att det grundläggande felet finns i kroppens immunsystem. Det som händer i huden är kanske bara en yttre spegling av det inre immunfelet, huden fungerar som ett slags målorgan för sjukdomen.

En av de modernaste behandlingsformerna för psoriasis är läkemedel som injiceras och påverkar immunsystemet.

Vad händer i huden vid psoriasis?

Grundmekanismen bakom psoriasis är att cellerna i överhuden nybildas i onormalt snabb takt. Normalt vandrar en cell från botten till ytan under sju veckor, och stöts sedan bort. Vid psoriasis sker denna procedur på bara 4-5 dagar. Hudens så kallade hornlager blir därför alldeles för tjockt. Samtidigt får man en inflammatorisk reaktion i huden, som gör att den rodnar och får en typisk stearinvit fjällning.

Vad är skillnaden mellan eksem och psoriasis?

- Eksem och psoriasis förekommer nästan aldrig tillsammans. Det är två helt olika typer av inflammation i huden. Eksem ger klåda, ofta mycket besvärlig sådan, vilket inte förekommer så ofta vid psoriasis.

Vid eksem finns utslagen oftast i böjvecken. Utslagen vid psoriasis förekommer oftast på armbågar, knän, i ljumskarna, hårbotten, ryggslutet och kroppens hudveck. Psoriasis i ansiktet är inte så vanligt, men hudförändringarna kan finnas på ovanliga ställen som händer, fotsulor och hörselgångar i öronen.

Det finns olika svårighetsgrader av psoriasis, som också kan yttra sig på flera olika sätt:

  • Den vanligaste typen, plack-psoriasis, ger röda fjällande fläckar på armbågar, knän, underben och i hårbotten.
  • En annan vanlig typ kallas guttat psoriasis och drabbar ofta tonåringar efter halsfluss. Det ger små droppformiga utslag över hela kroppen.
  • En form som är lätt att förväxla med eksem och svampinfektioner är invers eller intertriginös psoriasis. Den uppstår där hudytor skaver mot varandra, och består av röda områden utan fjällbildning i ljumskar, under brösten, i armhålor och arm- och knäveck.

Utöver dessa tre finns ett par svårare former:

  • Pustulös psoriasis ger små varblåsor över hela kroppen. Blåsorna innehåller dock inga bakterier.
  • PPP, Pustulosis palmoplantaris, finns bara på fotsulor och handflator.
  • Erytrodermi - huden blir röd, inflammerad och fjällande.

Ledbesvär och nagelförändringar

Ungefär 30 procent av alla som har psoriasis får ledbesvär. Det kallas för psoriasisartrit, och skiljer sig från vanlig ledgångsreumatism.

Psoriasisartrit börjar ofta med svullnad och värk i mjukdelarna kring lederna för att senare drabba själva leden, i synnerhet de yttersta fingerlederna. Det finns ingen korrelation mellan hur mycket hudbesvär och hur mycket ledbesvär man har - det finns personer som får enbart psoriasisartrit utan hudbesvär. Att det är fråga om just den typen av ledbesvär kan konstateras genom att utesluta andra former av ledbesvär, och genom att ta reda på om någon anhörig har psoriasis. (Här kan du läsa en artikel om psoriasisartrit från tidningen Apoteket nr 1 2003).

Det finns inget laboratorietest som kan säkerställa diagnosen för psoriasis eller psoriasisartrit.

En viss typ av nagelförändringar förekommer också vid psoriasis. Det vanliga är att det uppstår pyttesmå gropar i naglarna, de liknar toppen på en fingerborg. Naglarna kan också bli förtjockade undertill så att hela nageln lyfts upp.

Dagens behandlingar ofta effektiva

Förr i tiden behandlade man psoriasis med stenkolstjära, som man smorde på hudfläckarna. Behandlingen var inte särskilt effektiv, det luktade illa och gjorde ont när man skulle ta bort medlet och sätta på nytt.

- Det finns idag ingen behandling som kan bota psoriasis, men det finns bra behandlingar som kan lindra besvären, läka huden och ge bättre livskvalitet, säger professor Mona Ståhle.

Vid lindrig psoriasis kan oftast en husläkare ge hjälp, men vid svårare besvär bör man helst konsultera en specialist (hudläkare).

Basbehandlingen går ut på att hålla huden mjuk, smidig och avfjällad. Om man inte får bort fjällen från psoriasisfläckarna först blir det svårare att få bra effekt av receptbelagda salvor, ljusbehandling och så vidare - fjällen fungerar som en "sköld" mot behandlingen. Avfjällning åstadkommer man med olja eller kräm, man ska aldrig riva loss fjällen med våld för då svarar kroppen med att öka celldelningen, och resultatet blir ännu mer fjäll.

Vid avfjällning ska fläckarna smörjas in med den mjukgörande salva eller kräm man fått rekommenderad av läkaren, till exempel 2-5-procentig salicylsyrevaselin eller kräm med tillsats av salicylsyra. Salvan eller krämen ska sitta kvar ett par timmar eller över natten. Sedan är det dags för dusch eller bad för att tvätta bort salvrester och hudfjäll som lossnar.

Det går åt stora mängder mjukgörare för den som har psoriasis, eftersom man ofta smörjer sig flera gånger om dagen för att hålla huden smidig. Om krämen är ett godkänt läkemedel eller ett hudläkemedel som Apoteket tillverkar med en medicinsk ingrediens som salicylsyra, karbamid eller propylenglykol, går det att få den på recept, som ofta distriktssköterskan kan skriva ut.

De flesta med psoriasis har också problem med hårbotten. Vid lindrig psoriasis kan det räcka med hårtvätt varannan dag. Den som har psoriasis är inte mer allergisk än andra, så man kan använda vilka hårprodukter man vill - även färga eller permanenta håret. Vid svåra hudbesvär i hårbotten kan man behöva avfjälla med salicylsyreolja, tvätta och sedan behandla hårbotten. Förutom mjukgörare behöver många också lokalbehandling med någon receptbelagd salva, kräm, lösning eller liniment, som skrivs ut av hudläkare.

Minskar nybildning av celler

Många har stor hjälp av ett preparat som heter Daivonex. Krämen minskar nybildningen av celler men kan ibland ge viss irritation i huden. 70-80 procent av dem som har psoriasis svarar bra på den behandlingen.

Kräm som innehåller ditranol (Micanol) är mycket effektiv. Den kan dock orsaka gulbrun färgning av hud, ljust hår och tyger. Den används 3-5 gånger i veckan och minskar celldelningshastigheten i huden.

Det finns också tabletter, till exempel Neotigason, som är utvecklade från A-vitamin, som brukar ges vid den svåra form av psoriasis som ger varblåsor. Dessa har dock en del biverkningar.

Cellhämmande medel i lågdos (metotrexat) kan ges vid medelsvåra och svåra former av psoriasis. Det tas som tabletter en gång i veckan, och kräver regelbunden blodprovstagning, eftersom det kan påverka bland annat levern.

Ciklosporin hämmar immunförsvaret och tas dagligen. Det ger mycket bra effekt, men används sparsamt eftersom det på sikt kan skada njurarna och ge förhöjt blodtryck.

Det senaste tillskottet är så kallade biologiska läkemedel. De riktas mot proinflammatoriska mekanismer, till exempel TNF-alfa (Enbrel, Remicade och Humira), eller hämmar inflammatoriska celler (Raptiva). Läkemedlen ges som injektioner.

TNF-alfa-blockerare ges till patienter med reumatisk sjukdom och psoriasisartrit (hud- och ledsymtom), men testas i kliniska försök på patienter med enbart psoriasis både i Sverige och andra länder.

Resultaten är ofta goda. En studie med Enbrel visar på en 70-procentig förbättring av hudsymtomen, men läkemedlen är dyra och har en del biverkningar.

- Biverkningsprofilen på kort sikt är gynnsam, men resultaten måste följas upp noga på lång sikt, säger Mona Ståhle.

UVB-ljus i ljusbox

Ljusbehandling har inneburit en revolution. Ultraviolett ljus har en läkande verkan på psoriasis, eftersom det dämpar den onormala celltillväxten i huden.

Ljusbehandling ordineras av läkaren, oftast 2-3 gånger per vecka. I ljusboxarna exponeras man för UVB-ljus, som har en kortare våglängd än den som förekommer i vanliga UVA-solarier. Det är UVB-strålarna från riktig sol som gör att man kan få brännskador i huden om man solar för länge och inte skyddar sig. Därför kan psoriasispatienter bara vistas i ljusboxen en halv minut första gångerna; senare kan man öka på tiden upp mot 5-10 minuter.

Ljusbehandlingen sker på sjukhusens hudmottagningar, men även på speciella behandlingsanläggningar för patienter med hudproblem. Psoriasisförbundet har anläggningar över hela landet, och man kan få tid på kvällen efter arbetstid. Ljusbehandling innebär en liten ökad risk för hudtumörer, men fördelen med behandlingen överväger den risken. Och läkarna kontrollerar huden regelbundet.

Tidigare kombinerade man ofta ljusbehandlingen med psoralener, ämnen som förstärker effekten av ljuset (så kallad PUVA-behandling). Det gör man inte lika ofta idag, men vissa patienter med svår och utbredd psoriasis får fortfarande den här kombinationsbehandlingen.

Bucky-behandling är en sorts strålning; våglängden ligger mellan ljus och röntgen. Strålarna går en liten bit in i huden, och behandlingen passar för dem som har tjocka psoriasisförändringar som svarar dåligt på annan behandling.

Sol, salta bad och ledighet

Några alternativa behandlingar rekommenderas inte mot psoriasis. Det finns inga naturläkemedel som ger effekt. Det finns heller inga säkra belägg för att vegetarisk kost kan ge varaktig lindring. Däremot har man forskat kring sambandet mellan psoriasis och glutenallergi. Resultaten från en studie i Uppsala antyder att en del psoriasispatienter blir bättre av en glutenfri kost.

"Klimatvård" är ett etablerat begrepp. Många som reser till Medelhavet några veckor blir bra i sin hud och bättre i sina ledbesvär. Det är solen, det salta vattnet, säkerligen också ledigheten och miljöombytet, som står för läkningen. Resorna är dock inte som vilken semesterresa som helst - man måste aktivt medverka till att behandlingen har effekt, och orka ligga många timmar i solen.

Men även solen har sina fläckar. 5-10 procent av dem som har psoriasis blir sämre av solen. I de fallen kan det troligen vara så att de också har anlag för soleksem, och att det uppstår psoriasis i denna hudirritation.

Psoriasis smittar inte

Namnet psoriasis kommer av det grekiska ordet psora som betyder utslag. Ungefär en kvarts miljon personer i Sverige har psoriasis. Av dem har cirka 50 000 så svåra besvär att de behöver regelbunden behandling. Sjukdomen är lika vanlig hos kvinnor som hos män. Psoriasis är en kronisk sjukdom som är ärftlig. Psoriasis smittar inte. Sjukdomen kan variera mycket från person till person och även vara olika svår under olika perioder av en människas liv, sjukdomen går i "skov", det vill säga är aktiv periodvis. Svår psoriasis ökar risken för död i hjärt-kärlsjukdom, både hjärtinfarkt och stroke - ungefär samma ökade risk som vid diabetes. Forskarna vet inte säkert vad som ökar risken, en teori är den inflammation i hela kroppen som hänger samman med psoriasis. Däremot ökar inte risken för den som har lindrig till måttlig psoriasis. Forskning pågår också när det gäller sambandet mellan blodfetter och psoriasis. Okunnigheten om psoriasis är ofta stor. Många gånger är andras okunnighet eller negativa attityder mer påfrestande är psoriasisfläckarna i sig. Därför är det viktigt att öka allas kunskaper om hur det är att leva med psoriasis. Arvsanslagen vid psoriasis är fördelade på flera kromosomer. Mycket tyder på att kromosom nummer sex innehåller en huvudgen, kanske flera gener för sjukdomen. Trots att forskningen på detta område går framåt tror inte Mona Ståhle att genterapi någonsin blir aktuell.

Intresseorganisationen vill ha bättre vård Det är ofta lärorikt att träffa andra med samma sjukdom. Svenska Psoriasisförbundet, PSO, är en intresseorganisation för personer med psoriasis och psoriasisartrit. Förbundet har lokala föreningar runt om i landet. Titta i telefonkatalogen eller kontakta PSO i Stockholm, tel 08-600 36 36, www.pso.se.

Föreningarna arbetar aktivt för att påverka vården. Psoriasispatienter har som så många andra drabbats av vårdens nedskärningar under senare år. PSO vill bland annat arbeta för att man inrättar fler ljusbehandlingsanläggningar och att fler personer med svår psoriasis får subventionerade solresor.

Text: Susanna Hauffman

Källa: Tidningen Apoteket